Klinis

• Hiperkalemia =serum  kalium > 5.6 mEq/L
• ↑ serum kalium biasanya akibat ↓ekskresi kalium urin atau pemberian obat berlebihan (kalium klorida atau potasium penisilin) atau translokasi kalium dari ruang intraseluler.
• Eliminasi kalium oleh ginjal biasanya menurun pada :
  • gagal ginjal oliguria
  • gagal ginjal kronis terminal
  • obstruksi uretra
  • uroabdomen.
  • hypoadrenocorticism
  • obat inhibitor aldosteron  (spironolakton)
• Kalium pindah dari intra sel ke serum pada kondisi :
  • Asidosis
  • cedera masif akibat tekanan/tindihan
  • trombositosis.

Diagnosa Banding

• Asidosis
• Gagal ginjal anurik
• Dehidrasi
• Hipoadrenokortikalis
• Obstruksi pascarenal
• Uroabdomen

• ↑ serum lipase, ↑amilase, dan trypsin-like immunoreactivity (TLI) mengindikasikan pankreatitis.
• Aktivitas enzim juga dapat nail pada gagal ginjal dan inflamasi GI,
• Pada beberapa hewan pankreatitis, serum lipase dan amilase bisa normal karena enzim sudah dibersihkan dari darah saat tes. Pada hewan ini ↑ serum alkaline phosphatase dan ↑GGT dapat terjadi akibat kolangitis sekunder.
• Jika lipemia, bisa menunjukkan autodigesti lemak pankreas oleh lipase, atau itu bisa menjadi tanda pankreatitis yang akan terjadi.
• ↑ lipase dan ↑ amilase persisten setelah penyakit pankreas dikendalikan mungkin karena makroenzim. Makroenzim dapat menyebabkan kesalahan diagnostik.
• Serum amilase dan lipase adalah alat diagnostik kurang akurat pada kucing. TLI khusus kucing (fTLI) adalah tes yang akurat pada kucing.

Diagnosis Banding

• Pankreatitis akut
• Gagal ginjal akut
• Gagal ginjal kronis
• Hiperlipidemia sekunder

• ↑ enzim spesifik hati mengindikasikan gangguan liver aktif.
• Kerusakan sel parenkim hati  ⇒ ↑ALT dan ↑AST.
• Kerusakan atau fungsi abnormal sistem bilier ⇒ ↑ alkaline phosphatase & ↑ GGT.
• Penyebab nekrosa liver bisa berupa :
  • virus hepatitis anjing 
  • parasit
  • bakteri usus
  • racun
• nekrosa dapat berlanjut ke saluran empedu atau ke sinusoid hati melalui darah.
• Penyakit  Immune-mediated atau penyakit internal yang mengganggu metabolisme lipid, glikogen, dan metabolisme cairan juga dapat merusak sel hati.
• Penyakit liver kronis ⇒ fibrosis & vascular shunt ⇒ dapat menyebabkan gagal hati tanpa kebocoran enzim hati.
• Tes lain seperti : amonia darah, asam empedu, bilirubin, plasma protein, respon glukagon, BSP clearance dan biopsi hati, bisa memberikan informasi lebih lanjut
• ↑ ALT & ↑ AST persisten setelah kerusakan hati mungkin karena makroenzim.
• makroenzim dapat menyebabkan kesalahan diagnostik.

Diagnosa Banding

• Pankreatitis akut
• Hepatitis toksik akut
• Kolangitis / kolangiohepatitis
• Hepatitis toksik kronis
• Toksikosis tembaga
• Hepatopati akibat kortikosteroid
• Hepatik lipidosis
• Tumor hati
• Hiperadrenokortisisme
• Septikemia
• Endotoksemia

• Hipofosfatemia ringan (2 -3 mg/dl) tanpa hiperkalemia atau hiperglikemia biasanya dapat diabaikan.
• Perlu diperhatikan adalah hipofosfatemia dengan hiperparatiroidisme, pseudohiperparatiroidisme, dan diabetes mellitus dengan terapi insulin dan bikarbonat berlebihan.
• Ginjal mengatur kadar serum fosfor 
• Semua kondisi yang meningkatkan serum kalsium atau pH darah (alkalosis) akan↓ serum fosfor dengan membentuk fosfat insoluble di jaringan.
• Untuk menentukan penyebab hipofosfatemia disertai hiperkalsemia, hitung rasio klorida : fosfor (Cl:P).
• hiperparatiroidisme primer → asidosis hiperkloremik, anion gap kecil & rasio Cl:P (>33).
• Pseudohiperparatiroidisme→ Alkalosis dengan rasio Cl:P rendah (<33) 

Diagnosa Banding

• Diabetik ketoasidosis
• Hiperparatiroidisme primer
• Pseudohiperparatiroidisme

• Hiperfosfatemia = serum fosfor
  • > 6 mg/ll pada anjing dewasa,
  • > 7 mg/dl pada kucing dewasa,
  • > 9 mg/dl pada hewan muda.
• Eritrosit banyak mengandung fosfor. Hemolisis akan membuat nilai fosfor ↑ (positif palsu)
• jika sampel hemolisis, gunakan sampel baru yg tidak hemolisis.
• Penyebab umum hiperfosfatemia parah adalah uremia.
• Jika hewan tersebut uremik, serum kalsium X  fosfor dapat dihitung untuk menentukan kemungkinan kalsifikasi distrofi.
• Jika tingkat BUN normal, tes kalsium serum membantu menentukan kemungkinan penyebab hiperfosfatemia.
• serum  kalsium rendah menunjukkan hipoparatiroidisme.
• serum kalsium normal pada hewan muda yang diberi diet daging tinggi dan kucing hipertiroid, tetapi kalsium terionisasi dapat menurun.
• Tingkat kalsium tinggi secara bersamaan terlihat dengan hipoadrenokortisisme dan kelebihan vitamin D.

Diagnosa Banding

• Hipertiroidisme
• Hipoparatiroidisme
• Kesalahan laboratorium
• Nutritional secondary hyperparathyroidism
• Toksisitas vitamin D

• ↓ plasma protein < 5,5 g/dl bersifat patologis, mungkin akibat defisiensi albumin, globulin, atau keduanya.
• Jika albumin normal, protein plasma yang rendah disebabkan oleh defisiensi globulin. Ini mungkin menunjukkan defisiensi imun atau kehilangan serum.
• Jika albumin dan globulin rendah, serum jadi encerkan (lihat hiponatremia) atau protein yang hilang akibat perdarahan atau eksudasi.
• Usus sering jadi tempat hilangnya sedikit protein. Ini dapat dikonfirmasi dengan fecal alpha-1 protease inhibitor
• Jika hanya albumin yang rendah, urin harus diperiksa.
• Jika protein tidak hilang lewat urin, fungsi hati bisa diperiksa dengan biopsi dan uji asam empedu atau amonia.
• Durasi kehilangan protein dapat diperkirakan dengan memeriksa kadar fruktosamin :
• Hipoalbuminemia & serum fruktosamin normal <1 minggu.
• Hipoalbuminemia dan hipofruktosaminemia  > 1 minggu
• albumin normal dan hipofruktosarninemia menunjukkan pemulihan baik dari hipoalbuminemia atau hipoglikemia.

Diagnosis Banding

• Enteritis bakteri
• Sirosis hati
• Hiperproteinemia
• Histoplasmosis usus
• Parasitisme usus
• Gangguan pencernaan/malabsorbsi
• Protein-losing enteropathy
• Diare usus halus

• Plasma protein >  8 g/dl menunjukkan hiperproteinemia signifikan.
• ↑ albumin biasanya menunjukkan dehidrasi.
• JIka ↓ albumin atau normal, ↑ total plasma protein biasanya disebabkan oleh ↑serum
  globulin akibat neoplasia atau respon imun.
• Hiperglobulinemia pada inflamasi menghasilkan pola elektroforesis poliklonal. Pola ini terlihat pada :FIP, penyakit jantung, dan infeksi kronis lain.
• pola monoklonal terlihat pada : limfosarkoma, multiple myeloma, dan ehrlichiosis.

Diagnosis Banding

• Inflamasi kronis
• Dehidrasi
• Ehrlichiosis
• Feline infectious peritonitis/FIP
• Cacing jantung
• Kolangitis limfositik
• Limfosarkoma
• Mieloma
• Kolangitis supuratif

• ↑ serum asam empedu dan serum amonia terutama digunakan untuk mendiagnosis kejang akibat portosystemic vascular shunts.
• Pada hewan muda dengan kejang tapi tanpa penyakit hati yang jelas, asam empedu digunakan untuk memeriksa congenital macroscopic &microscopic vascular shunt
• ↑ asam empedu juga meningkat pada vascular shunt akibat penyakit hati.
• Peningkatan sementara terjadi pada cedera akut (acute injury).
• Penurunan menunjukkan penyembuhan
• Kenaikan persisten menunjukkan pembentukan shunt sekunder dari fibrosis hati.
• Hewan dengan ↑ asam empedu atau ↑ serum amonia harus diuji untuk gangguan hati aktif.
• Hewan muda dengan masalah kongenital tidak menunjukkan hasil laboratorium yang menunjukkan penyakit hati.
• Hewan dewasa dengan shunt dapatan mungkin mengalami ↑ AST, yang menunjukkan penyakit parenkim hati, atau
• mungkin mengalami ↑ serum alkaline phosphatase, ↑GGT, dan  ↑ bilirubin, yang menunjukkan penyakit portal.
• ↓ asam empedu dengan ↑ alkaline phosphatase mengindikasikan hepatopati akibat steroid (endogen atau eksogen).

DiagnosaBanding

• Hepatopati akibat kortikosteroid
• Sirosis hati
• Kolangitis limfositik
• Portosystemic shunts
• Kolangitis supuratif

• BUN > 30mg/dl, kreatinin> 2 mg/dl.
• Tanda-tanda uremia biasanya pada BUN >100 mg/dl.
• Peningkatan persisten BUN & kreatinin 2 x lipat kisaran normal menunjukkan hilangnya jaringan fungsional ginjal yang signifikan.
• Urinalisis dapat menunjukkan ↑ BUN & ↑ kreatinin disebabkan oleh prerenal, renal, atau postrenal
• ↓ Volume urin signifikan dapat terjadi pada :
  • kidney shutdown
  • ruptur vesica urinaria
  • obstruksi uretra.
• Volume urin normal dengan ↑ berat jenis & sedimen normal, terjadi pada gangguan prarenal, seperti gagal jantung dan dehidrasi.
  • Gangguan prerenal biasanya tanpa kehilangan protein signifikan atau cast pada sedimen urin.
• Volume urin normal dengan ↑ berat jenis & sedimen abnormal, terjadi pada gangguan intra renal seperti glomerulonefritis atau pielonefritis.
  • Cast banyak dalam urin menunjukkan adanya penyakit ginjal aktif.
• ↑volume urin dengan vberat jenis  tanpa cast menunjukkan gagal ginjal kronis.
• ↑volume urin dengan ↓ berat jenis dengan cast menunjukkan fase diuretik gagal ginjal akut.

Diagnosa Banding

• Gagal ginjal anurik
• Gagal ginjal fase maintenance
• Gagal ginjal kronis
• Gagal ginjal diuretik
• Nefrotoksikosis
• penyakit ginjal yang diinduksi NSAID
• Feline urinary syndrome/FUS
• Obstruksi postrenal
• Glomerulonefritis
• Pielonefritis
• Infeksi cacing jantung
• Iskemia ginjal
• Hipoadrenokortikalis
• Uroabdomen
• Juvenile renal disease

• Hiperkalsemia = kenaikan total serum kalsium, >12 mg/dl.
• berbahaya karena kardiotoksisitas dan kalsifikasi distrofik.
• Kalsium darah terikat pada serum albumin serum
• kadar kalsium darah harus dikoreksi untuk kadar albumin untuk menghindari diagnosis hiperkalsemia yang salah.
• Hati-hati dengan Dehidrasi dan hemokonsentrasi →  ↑ serum albumin →  kesan hiperkalsemia 
• Hewan hiperkalsemia harus radiografi untuk cek lesi tulang osteolitik.
• Jika lesi tulang tidak terdeteksi, panel darah dapat mengungkapkan penyakit hiperkalsemia seperti :Addison dan gagal ginjal. 
• Penyebab hiperkalsemia dapat diketahui dari hubungan kalsium, fosfor, dan klorida.
• Toksisitas/kelebihan Vit D → hiperkalsemia & hiperfosfatemia.
• Hiperparatiroidisme atau pseudohiperparatiroidisme (pada hiperkalsemia akibat kanker) →  hiperkalsemia dengan fosfor normal atau rendah
• Rasio Cl:P tinggi (>33) menunjukkan hiperparatiroidisme.
• Cl:P rendah rasio (<33) menunjukkan pseudohiperparatiroidisme, awal limfosarkoma atau karsinoma perianal.
• Total kalsium penting untuk diagnostik hiperkalsemia pada kanker

Diagnosa Banding

• Dehidrasi
• Hipoadrenokortisisme
• Gagal ginjal fase maintenance
• Osteomyelitis dan tumor tulang
• Hiperparatiroidisme primer
• Pseudohiperparatiroidisme

• Hiperkolesterolemia bukanlah gejala spesifik dari satu penyakit
• dapat terjadi pada penyakit :
  • empedu obstruktif
  • diabetes mellitus
  • Hipotiroidisme
  • hyperadrenocorticism
  • nefritis akut
  • sindrom nefrotik
  • pankreatitis akut
  • dislipoproteinemia primer (Pada tahap awal acute renal failure/ Cedera ginjal akut, merupakan indikasi sistemik)

Diagnosa Banding :

• Hipotiroidisme
• Hiperadrenokortikalis
• Diabetes mellitus
• Sindrom nefrotik
• Penyakit bilier obstruktif
• Tahap induksi acute kidney injury/cedera ginjal akut

• Plasma bikarbonat =  CO₂ atau HC0₃, adalah indikasi sederhana gangguan asam basa.
• Evaluasi respirasi diperlukan untuk membedakan gangguan asam basa metabolik atau akibat perubahan respirasi.
• Pada hiperventilasi, penurunan bikarbonat menunjukkan alkalosis respiratorik.
• Bila tidak ada hiperventilasi, penurunan bikarbonat biasanya menunjukkan asidosis metabolik akibat penyakit, seperti uremia atau diabetes mellitus.
• Anion gap >  20 menunjukkan asidosis metabolik  akibat retensi asam organik. Hal ini terlihat dari asidosis laktat dan ketoasidosis.
• Anion gap < 20 menunjukkan bahwa asidosis disebabkan oleh hilangnya bikarbonat akibat penyakit ginjal atau diare.

Diagnosa Banding

• Gagal ginjal kronis
• Diabetik ketoasidosis
• Asidosis tubulus ginjal distal
• Sindrom Fanconi
• Feline urologic syndrome
• NSAlD-induced renal disease
• Nefrotoksikosis
• Postrenal uremia
• Juvenile renal disease
• Lactic acidosis

• Hipoglikemia = ↓ glukosa darah <70 mg/dl.
• Penyebab umum adalah penanganan sampel darah yang tidak tepat
• Tes stimulasi glukagon dapat membedakan : ↓ produksi glukosa, gangguan penyimpanan glikogen atau,  insulin tinggi.
• Jika insulin tinggi setelah stimulasi glukagon, mungkin ada insulinoma.
• Jika insulin normal & hewan lemas, mungkin akibat insufisiensi adrenal dan syok.

Diagnosa Banding

• Gangguan penyimpanan glikogen
• Sirosis hati
• Hipoadrenokortikalis
• Tumor sel pulau pankreas(Pancreatic islet-cell tumor)
• Syok/Shock

• Hiperglikemia = ↑ glukosa darah,> 120mg/dl.
• Glukosa darah > 170 mg/dl, di atas kapasitas resorptif tubulus ginjal ⇒ glukosuria.
• Hiperglikemia fisiologis ringan dapat disebabkan stress saat pengambilan darah.
• ↑ produksi glukosa atau ↓ pemanfaatan glukosa → hiperglikemia patologis.
• Hiperglikemia akibat glikogenolisis liver terlihat jika terjadi : polisitemia dan leukositosis yang mengindikasikan pelepasan epinefrin akibat stress.
• Hiperglikemia akibat glukoneogenesis liver terlihat jika terjadi : Leukositosis,
  limfopenia, dan eosinopenia yang menunjukkan ada stres atau hiperfungsi adrenal
• Lipemia kadang menyertai hiperglikemia.
• Hiperglikemia dengan lipemia yang hilang bila diinjeksi heparin menunjukkan hiperglikemia postprandial.
• Hiperglikemia dengan lipemia yang tidak hilang dengan heparin menunjukkan ↑ kortisol atau pankreatitis.
• Hiperglikemia persisten → diabetes mellitus.
• Saat skrining diabetes mellitus (DM), bila fruktosamin normal, berarti bukan DM
• Bila hiperglikemia & insulin rendah → diabetes tergantung insulin (DM Tipe I).
• Bila hiperglikemia & insulin cukup & kurva toleransi glukosa abnormal → DM Tipe Il atau Tipe III

.
Diagnosa Banding

• Diabetes ketoasidosis
• Banyak gerak / excitement
• Kelebihan kortisol iatrogenik
• Pituitary-dependent hyperadrenocorticism
• Hiperadrenokortikalis primer
• Sick cat syndrome
• Stres
• Diabetes melitus tipe I
• Diabetes melitus tipe II
• Diabetes melitus tipe III

• Hiponatremia = ↓serum natrium,< 140 mEq/L
• Berbagai penyakit dapat menurunkan serum natrium.
• ↓asupan Na, ↑ ekskresi & overhidrasi  dapat ↓ serum natrium
• Untuk diagnostik, rasio Na:K adalah kuncinya.
• Aldosteron dari korteks adrenal mengontrol resorpsi natrium  dan ekskresi kalium di tubulus ginjal.
• Kekurangan aldosteron  menyebabkan rasio Na:K  sangat rendah (<23) dan menunjukkan gangguan adrenal.
• Bila Na rendah tetapi rasio Na:K normal, kemungkinan penyebabnya adalah pergerakan cairan atau zat yang mengencerkan.
• Cairan bergerak ke ruang kompartemen ketiga mengakibatkan edema, asites, atau eksudasi.
• Cairan tubuh yang mengandung Na berkurang pada diare, muntah, poliuria
• Serum Natrium jadi encer bila banyak : air, glukosa atau lemak dalam darah.

Diagnosa Banding

• Gagal ginjal kronis
• Diabetes mellitus
• Glomerulonefritis
• Sirosis hati
• Hiperlipidemia
• Hipoadrenokortikalis primer
• Polidipsia psikogenik

• Hipokalsemia = kadar kalsium serum rendah
• total konsentrasi < 6,5 mg/dl
• Kalsium darah terikat pada serum albumin
• kadar kalsium darah yang abnormal harus dikoreksi (bila albumin abnormal) untuk menghindari diagnosis hipokalsemia yang salah.
• Tetani dari hipokalsemia hanya terjadi jika pH darah alkalosis.
• Asidosis mengionisasi lebih banyak kalsium dan mencegah tetani
• Alkalosis menurunkan kalsium terionisasi → predisposisi eklampsia.
• Serum fosfor  & sekresi hormon paratiroid mengontrol serum kalsium
• Serum fosfor tinggi → deposit mineral kalsium-fosfor yang tidak larut →  serum kalsium ↓
• Hal ini terlihat pada retensi fosfor uremia dan diet tinggi dagingpada  hewan muda.
• Beberapa anjing dengan hiperparatiroidisme sekunder ginjal parah memiliki tingkat ionisasi kalsium yang tinggi
• tes ini sangat membantu ketika mengobati hiperparatiroidisme sekunder dengan vitamin D.
• Pankreatitis menurunkan serum kalsium karena pembentukan endapan kalsium tersaponifikasi yang tidak larut dalam lemak mesenterika yang dicerna.
• Hipoparatiroidisme menurunkan resorpsi kalsium dan mobilisasi tulang.
• Laktasi jarang menurunkan kalsium, tetapi menyebabkan alkalosis → kalsium terionisasi ↓ .

• Pankreatitis akut
• Gagal ginjal anurik
• Gagal ginjal kronis
• Asidosis tubulus distal
• Glomerulonefritis
• Hipoparatiroidisme
• Nefrotoksikosis
• Nutritional secondary hyperparathyroidism
• Uremia postrenal
• Protein-losing enteropathy
• Renal secondary hyperparathyroidism

Sinonim :

• Acute Kidney Injury(AKI)
• Gagal Ginjal Akut (GGA)
• Acute renal failure
• Acute uremia
   

Definisi

• Sebelumnya dikenal sebagai gagal ginjal akut (Acute Renal Failure/ARF)
• Cedera ginjal akut (AKI) : penurunan fungsi ginjal yang tiba-tiba dan parah
• Menyebabkan  :
  • retensi limbah uremik
  • Kelainan cairan dan elektrolit yang bersirkulasi
  • ketidakseimbangan asam-basa.

Patofisiologi

• Ginjal menerima sekitar 20-25% Cardiac Output, sehingga ginjal rentan terhadap gangguan iskemik.
• Iskemia dapat mengakibatkan :
  • hipoperfusi ginjal
  • penurunan volume distribusi nefrotoksin
  • Penurunan aliran tubulus, dan
  • peningkatan vasokonstriksi.
• Untuk mempertahankan perfusi jantung dan otak dalam menghadapi kelainan hemodinamik :
  • vasokonstriksi ginjal dengan hasil penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR)
  • Hipotensi (tekanan arteri rata-rata <80 mm Hg) menyebabkan hilangnya autoregulasi yang biasanya membantu mempertahankan perfusi ginjal.
• Racun juga dapat menyebabkan cedera ginjal, terutama racun yang terbawa darah.
  • Permukaan kapiler glomerulus menyediakan area yang luas untuk interaksi toksin-endotel.
  • Mekanisme tubular meningkatkan konsentrasi toksin di nefron distal.
  • Konsumsi oksigen dan aktivitas metabolisme yang tinggi, dan alat transpor transelular juga berkontribusi pada sensitivitas ginjal terhadap toksin.
  • Struktur kortikal (tubulus proksimal, Loop Henle) rentan terhadap cedera iskemik dan toksik karena tingkat metabolismenya yang tinggi dan menerima 90% dari sirkulasi darah ginjal.
• Reaksi hipersensitivitas tipe III berkaitan dengan perkembangan AKI pada anjing yang diberikan 25% albumin serum manusia.
• Sepsis adalah penyebab potensial lain  AKI karena dapat :
  • menurunkan tekanan kapiler glomerulus
  • mengaktifkan reaksi berantai inflamasi; dan
  • mengakibatkan obstruksi tubulus ginjal.
  • Semua perubahan ini selanjutnya menyebabkan :
    • disfungsi endotel,
    • perubahan hemostasis,
    • mempercepat apoptosis, dan
    • induksi imunosupresi.

Fase AKI

1. Fase awal/inisiasi:
   • Mulai terjadi kerusakan di ginjal ⇒ GFR berkurang.
   • Kerusakan tubulus  ⇒ hipoksia dan deplesi ATP ⇒  pembentukan radikal bebas ⇒ kerusakan sel lebih lanjut dan  disfungsi Pompa Na/K ATPase .
   • Disfungsi pompa Na/K ATPase ⇒ abnomalitas zat terlarut dan elektrolit.
   • Koneksi membran basal seluler rusak ⇒ banyak tubular cast dan dapat menyumbat & meningkatkan tekanan dalam lumen tubulus ⇒ mengurangi GFR.
   • Iskemia ginjal diperparah inflamasi dan vasokonstriksi arteriol aferen.
   • Fase ini dapat berlangsung selama berjam-jam hingga berhari-hari,
   • Mungkin tanpa gejala klinis
   • Intervensi terapeutik dapat mencegah perkembangan ke fase berikutnya.
2. Fase Extension:
   • Fase ini berlangsung selama 1-2 hari.
   • Iskemia, hipoksia, inflamasi, dan kerusakan sel berlanjut.
   • Terjadi kerusakan endotel tambahan, apoptosis, aktivasi dan adhesi leukosit, serta kongesti vaskular.
   • Pada fase ini Intervensi terapeutik mungkin berhasil atau tidak berhasil
3. Fase Maintenance:
   • GFR mencapai titik nadirnya.
   • output urin dapat naik atau turun.
   • Sel tubulus ginjal mulai berproliferasi dan bermigrasi untuk membangun kembali integritas tubulus.
   • Aliran darah ginjal dapat kembali normal.
   • Apoptosis mungkin sedang berlangsung.
   • Kerusakan ginjal ireversibel mungkin telah terjadi.
   • Fase  berlangsung selama 1-2 minggu
4. Fase Recovery:
   • Tubulus ginjal mengalami perbaikan
   • GFR meningkat tetapi mungkin tidak kembali normal.
   • Poliuria dapat terjadi dari pemulihan fungsi tubulus dan diuresis osmotik dari zat terlarut yang terakumulasi.
   • Regenerasi jaringan ginjal mungkin perlu waktu mingguan hingga bulanan

Kategori dan Etiologi

• Prerenal:
  • AKI prerenal, sekunder
  • akibat defisiensi aliran darah ginjal, tekanan perfusi abnormal, atau ketidakseimbangan resistensi pembuluh darah ginjal.
  • sering merupakan komplikasi dari kondisi lain yang menyebabkan gangguan hemodinamik sistemik.
  • Kemungkinan penyebab :hipovolemia, perdarahan, hipotensi, sepsis, anestesi, trombosis pembuluh ginjal, gagal jantung kongestif, aritmia, trauma, luka bakar, heat stroke, reaksi transfusi, hipoalbuminemia, obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), inhibitor angiotensin converting enzyme, dan disfungsi liver
• Intra renal:
  • akibat perubahan morfologi : pembuluh darah ginjal, glomeruli, tubulus, atau interstitium.
  • AKI prerenal  dapat menyebabkan AKI intra renal.
  • Kemungkinan penyebab: pielonefritis, peritonitis infeksi kucing (kucing), sepsis, leptospirosis (anjing), glomerulonefritis immune mediated, Rocky Mountain spotted fever (anjing), penyakit Lyme (anjing), hiperkalsemia, amiloidosis, pankreatitis akut, neoplasia (paling sering limfoma). ), dan racun tertentu.
• Postrenal:
  • AKI postrenal bisa terjadi : obstruksi uretra, obstruksi ureter bilateral, atau obstruksi ureter unilateral dengan satu ginjal yang berfungsi, kebocoran urin ke abdomen,.
  • Obstruksi urin menurunkan renal clearance dan meningkatkan tekanan balik di ginjal.
  • Penyebab : urolith atau nefrolith, striktur uretra atau ureter, neoplasia, urethral plug, dan trauma.
  • AKI postrenal berkepanjangan dapat menyebabkan AKI intra renal

Diagnosa
Pemeriksaan Fisik/Riwayat:

• Sebagian besar riwayat gejala klinis <1 minggu.
• Anoreksia, poliuria, polidipsia, penurunan output urin, diare, muntah, kelemahan, melena, dan halitosis
• Riwayat penyakit ginjal kronis diketahui hadir.
• Dehidrasi, hipotermia , demam, takikardia, bradikardia, bau uremik pada respirasi, ulserasi oral, renomegali, sakit perut, kejang, hipersalivasi, dan edema perifer.

Hemogram:

• leukogram inflamasi/stres : leukositosis / neutropenia / anemia.

Biokimia:

• azotemia dengan berbagai tingkat keparahan
• hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiperkalsemia, hipokalemia, hiperkalemia, dan asidosis metabolik.
• kreatinin kurang sensitif pada gangguan ginjal ringan :
  • Jika fungsi ginjal mendekati normal, perubahan kecil pada kreatinin terjadi dengan perubahan besar pada GFR.
  • Perubahan besar kreatinin terjadi dengan perubahan GFR kecil, jikafungsi ginjal sangat terganggu. 

Staging AKI : ada dua sistem berdasarkan kreatinin

IRIS Staging

• Stadium I: Kreatinin serum <1,6 mg/dL (<122 mol/L) atau sedikit peningkatan kreatinin serum nonazotemik progresif >0,3 mg/dL (>22,9 mol/L) selama 48 jam
• Stadium II: Kreatinin serum 1,6-2,6 mg/dL (122-198 mol/L)
• Stadium III: Kreatinin serum 2,6-5 mg/dL (198-381 mol/L)
• Stadium IV: Kreatinin serum 5-10 mg/dL (381-762 mol/L)
• Stadium V: Kreatinin serum >10 mg/dL (>762 mol/L)

VAKI Staging

• Tahap 0: Kreatinin meningkat <150% dari normal
• Tahap 1: Kreatinin meningkat 150-199% dari normal atau 0,3 mg/dL (>22,9 mol/L)
• Tahap 2: Kreatinin meningkat 200-299% dari normal
• Tahap 3: Kreatinin meningkat >300% dari normal atau kreatinin absolut >4 mg/dL (305 mol/L)

Symmetric Dimethylarginine (SDMA):

• Dapat dideteksi dalam darah atau urin lebih awal dari peningkatan kreatinin.
• SDMA meningkat setelah 40% fungsi ginjal hilang (dibandingkan 75% pada serum kreatinin)

Urinalisis:

• Isosthenuric atau sedikit terkonsentrasi.
• Glukosuria dengan normoglikemia merupakan indikasi nekrosis tubulus.
• Cast dalam sedimen urin menunjukkan kerusakan ginjal yang sedang berlangsung.
• proteinuria, hematuria, kristaluria, bakteriuria, dan piuria.

Kultur Urine:

• Harus dilakukan pada pasien dengan AKI dengan etiologi yang tidak diketahui.
• untuk mengevaluasi pielonefritis
• hasil negatif tidak mengesampingkan pielonefritis

Analisis Asam Basa:

• Sebagian besar asidosis metabolik sebanding dengan keparahan uremia.
• Alkalosis metabolik karena muntah yang berkepanjangan
• Gangguan campuran asam-basa (misalnya asidosis metabolik/asidosis respiratorik, asidosis metabolik/alkalosis respiratorik) akibat dari komplikasi paru dari penyakit penyerta, edema paru, pneumonitis uremik, hiperventilasi, dan tromboemboli paru.

Sitologi / Biopsi / Histopatologi::

• Aspirasi dan sitologi ginjal dapat dilakukan untuk mencari penyebab yang mendasari, seperti :
  • amiloidosis
  • neoplasia
  • limfoma
  • toksisitas etilen glikol
  • leptospirosis
  • perdarahan
  • disfungsi ginjal parah

Radiografi:

• evaluasi ukuran ginjal
• identifikasi urolith radiopak

Ultrasonografi:

• Evaluasi korteks ginjal, medula, sistem koleksi, dan pembuluh darah.
• Perubahan ekogenisitas ginjal , dilatasi pelvis ginjal, dilatasi ureter, urolith
• Cairan retroperitoneal yang berhubungan dengan oliguria dan anuria.
• Makin banyak kelainan, prognosis jangka panjang makin buruk

Pencitraan Tingkat Lanjut: Computed tomography atau magnetic resonance imaging juga dapat bermanfaat

Gejala Klinis

• Tanda biasanya muncul selama <1 minggu.
• Anoreksia, lesu, penurunan berat badan, dehidrasi, poliuria, polidipsia, oliguria, anuria, muntah, diare, melena, ulserasi mulut, halitosis, nekrosis lidah, sakit perut, renomegali, takikardia, bradikardia, kelemahan, kejang, ataksia, demam, hematuria, disuria, buang air kecil tidak tepat, hipotensi, hipertensi, edema perifer, dan hipotermia.

Etiologi:Aminoglikosida

• Amfoterisin B
• Amiloidosis
• Anafilaksis
• ACE inhibitor
• Antibiotik
• Kadmium
• kaptopril
• Karbon tetraklorida
• Sefalosporin
• Kemoterapi
• Klorida
• Cisplatin
• Colistin
• Siklofosfamid
• Siklosporin
• Diabetes mellitus
• Diuresis, masif
• Doksorubisin
• enalapril
• enfluran
• Escherichia coli
• Etilen glikol
• Peritonitis infeksi kucing (FIP)
• Flunixin meglumine
• Anestesi inhalansia berfluorinasi
• Fosfomisin
• Glomerulonefritis, protein losing nephropathy
• Gagal jantung
• heat, heat stroke
• keracunan logam berat
• Hemoglobinuria
• Gagal hati
• Herbisida
• Hidrokarbon
• Sengatan serangga :lebah, tawon, tawon, semut
• Hiperkalsemia
• Hiperkalsemia padakanker
• Hipovolemia
• Ibuprofen
• Penyakit menular
• Agen kontras intravena
• iskemia
• keracunan timbal
• Tanaman lili :
  • Lilium asiatic, Asiatic lilies
  • Lilium lancifolium, tiger lily
  • Lilium longiflorum, Easter lily
  • Lilium orientalis, stargazer lily
  • Lilium speciosum, rubrum lily
  • Lilium umbellatum, red, western, wood lilies
• Limfoma, limfosarkoma
• melamin
• Toksikosis merkuri
• metanol
• metotreksat
• Biru metilen
• Mitramisin
• mikotoksin
• Mioglobinuria
• naproksen
• NSAID
• Pankreatitis, akut
• paraquat
• Paromomisin
• keracunan bahan bakar
• Rodentisida fosfor
• jamur beracun
• Polimiksin B
• Pielonefritis
• Sepsis
• gigitan ular
• Streptozotosin
• Sulfonamida
• Pembedahan
• Talium asetat atau sulfat
• Toluena
• Racun
• trauma
• Sindrom lisis tumor
• Ruptur kandung kemih
• Obstruksi saluran kemih
• Vitamin D berlebihan
• Rodentisida vitamin D

Prosedur diagnostik

• SDMA    >14 mcg/dL
• Hemogram
  • ANEMIA
  • Hemokonsentrasi atau polisitemia
  • Leukositosis
  • Neutropenia, neutrofil menurun
• Urinalisis   
  • Glukosuria, glikosuria
  • Hemoglobinuria
  • Mioglobinuria
  • Proteinuria, albuminuria
  • Piuria, ↑ WBC
  • Cast
  • Granular cast
  • Cast WBC
  • SG (1,007-1,030)
• Radiografi perut   
  • Ginjal kecil, tidak teratur
  • Litiasis ginjal atau kandung kemih
  • Renomegali
  • Kalkulus ureter
• Perhitungan anion gap serum
  • ↑ anion gap
• Analisis gas darah
  • ↓ pH darah
  • ↓ bikarbonat
  • asidosis metabolik
• Pengukuran tekanan darah
  • Hipertensi (>160/100 mmHg) atau
  • Hipotensi
• Biokimia serum
  • ↑ Amilase, amilasemia
  • Azotemia/uremia
  • ↑ Nitrogen urea darah (BUN) 
  • ↓ laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun
  • ↑ Kreatinin
  • Hiperkalsemia
  • Hiperglikemia
  • Hiperkalemia
  • Hiperfosfatemia
  • Hipoalbuminemia
  • Hipokalsemia
  • Hipokalemia
  • Hipoproteinemia
  • ↑ Lipase meningkat, lipasemia
• Ultrasonografi abdomen
  • Hidronefrosis
  • Hidroureter, distensi ureter
  • Kalsifikasi ginjal
  • Infark ginjal
  • Ginjal keruh
  • Pelvis ginjal melebar
  • Obstruksi pelvis ginjal
  • Perubahan polikistik ginjal
  • Ureter keruh
• Rasio Protein urin: kreatinin   >1
• Kultur urin Kultur aerobik mungkin positif untuk patogen
• Fine needle aspiration dan sitologi lesi/jaringan yang terkena  
  • Amiloidosis
  • Analisis etilen glikol positif
  • Leptospira terlihat dengan pemeriksaan lapangan gelap
  • Limfoma/limfosarkoma
• Biopsi dan histopatologi ginjal
  • Degenerasi ginjal fibrinoid
  • Glomerulonefritis
  • Neoplasia
  • Pielonefritis
  • Nekrosis ginjal
  • Degenerasi tubulus ginjal
• Computed tomography (CT) / MRI abdomen : untuk  mengetahui karakter dan luas lesi

Manajemen

• Kategori
  • Kausatif : hilangkan penyebab yang mendasari
  • simptomatik : kendlikan gejala klinis
• terapi fluid
  • untuk hidrasi & normovolemia
  • hindari pemberian berlebihan  (pada hewan oligo-anuric dapat menyebabkan edema)
  • Diuretik (furosemide dan manitol) sebaiknya jika volume darah sudah normal
• jika hiperkalemia :
  • injeksi natrium bikarbonat (koreksi asidosis metabolik),
  • dekstrosa (memperbaiki hiperkalemia sementara),
  • insulin-dekstrosa (memperbaiki hiperkalemia sementara)
• obat-obatan simtomatik jika ada gangguan gastrointestinal
• kendalikan hipertensi sistemik

• Asetaminofen (APAP, parasetamol) = turunan non-opiat sintetis dari p-aminofenol.
• memiliki efek penghilang rasa sakit ( analgesik )
• termasuk produk bebas ( aspirin ) dan produk resep yang dikombinasikan dengan opioid.
• Asetaminofen juga banyak terdapat dalam  obat pilek / flu dan alergi.

Sinonim:

• Keracunan parasetamol
• Toksikosis APAP
• Toksikosis parasetamol
• Toksikosis Tylenol

Dosis toksik

• Anjing: 75-100 mg/kg
• Kucing: 10 mg/kg

Patofisiologi

• Asetaminofen sendiri memiliki toksisitas yang rendah.
• penyebabnya adalah pembentukan metabolit toksik yang menyebabkan cedera hati dan sel darah merah (RBC)
• hepatotoksisitas adalah manifestasi utama dari toksikosis asetaminofen
• pada kucing, lebih sering ditemui kerusakan RBC .

Methemoglobinemia:

• disebabkan oleh de-asetilasi asetaminofen menjadi para-aminofenol (PAP).
• 2 Pada banyak spesies, para-aminofenol diasetilasi kembali menjadi asetaminofen oleh enzim N-asetil-transferase, NAT-1 dan NAT-2 
• Beberapa spesies (manusia, tikus) memiliki kedua enzim tersebut 
• Kucing hanya memiliki NAT-1, yang kerjanya lambat dalam regenerasi asetaminofen dari para-aminofenol.
• Karena kekurangan enzim NAT, pada kucing  terjadi akumulasi para-aminofenol
• Para-aminofenol menyebabkan besi dalam hemoglobin dioksidasi dari keadaan 2+ menjadi 3+ ​​(yaitu methemoglobin).
• Methemoglobin tidak efektif membawa oksigen → hipoksia dan pergeseran ke kiri dalam kurva saturasi oksihemoglobin (yaitu lebih sulit untuk menurunkan oksigen pada tingkat jaringan).
• Methemoglobin menyebabkan sianosis dan warna coklat yang khas pada darah.
• Stres oksidatif lebih lanjut menghasilkan pembentukan  Heinz body dan potensi anemia hemolitik
• Kucing sangat rentan terhadap proses ini, karena hemoglobinnya mengandung 8 gugus sulfhidril yang mampu bereaksi terhadap oksidan (dibandingkan dengan 4 gugus sulfhidril pada anjing).

Hepatotoksikosis:

• Pada dosis terapeutik pada sebagian besar spesies, asetaminofen diubah di hati menjadi konjugat glukuronida dan sulfat nontoksik, kemudian dieliminasi dari tubuh
• Jalur metabolisme alternatif menggunakan jalur oksidase fungsi campuran sitokrom P450 dan menghasilkan pembentukan zat antara yang sangat reaktif (NAPQI). Glutathione adalah penangkal radikal bebas yang dapat mengikat dan mendetoksifikasi NAPQI.
• Pada kucing, glukuronidasi sedikit dan paparan Asetaminofen dosis sedang hingga tinggi dapat ↑ reaksi sulfasi dan menguras simpanan glutathione.
• Penipisan ini menghasilkan peningkatan konsentrasi NAPQI bebas yang mengikat makromolekul seluler dan menyebabkan kerusakan dan kematian hepatoseluler.
• dosis asetaminofen yang sangat tinggi, ↑ produksi NAPQI oleh enzim P450 di epitel tubulus ginjal proksimal menyebabkan cedera dan disfungsi tubulus.

Keratokonjungtivitis sicca (KCS):

• KCS telah dilaporkan secara anekdot pada kucing sebagai kejadian langka setelah paparan dosis tinggi Asetaminofen.
• Mekanismenya belum diketahui dengan pasti, kemungkinan besar berhubungan dengan sistem imun

Toksikosis

• kucing jauh lebih rentan terhadap toksikosis asetaminofen daripada spesies lain.
• Dosis >40 mg/kg telah dikaitkan dengan methemoglobinemia
• kadang methemoglobinemia pada dosis serendah 10 mg/kg.
• Hepatotoksikosis memerlukan dosis yang lebih tinggi
• kucing paling sering mengalami atau meninggal karena methemoglobinemia sebelum tanda-tanda hepatotoksikosis
• umumnya methemoglobinemia adalah kelainan klinis yang dominan pada kucing.

Sistem tubuh terpengaruh

• Hemo-limfatik dan kekebalan tubuh
  • Pembentukan tubuh Heinz
  • Methaemoglobinemia
  • Hemolisis
• Hepato-bilier
  • N-acetyl-p-benzoquinoneimine berikatan dengan membran hepatoseluler, menyebabka nekrosis hepatoseluler
• Kardiovaskular
  • Methaemoglobinaemia mengakibatkan hipoksia jaringan, syok, dan kematian
• Gastrointestinal
  • Muntah, diare
• Neurologis
  • Ensefalopati hepatik
• ginjal
  • Nekrosis tubular akut
• Respirasi
  • Takipnea, dispnea sekunder akibat methaemoglobinaemia
• Kulit
  • Wajah edema pruritis dan bengkak
  • Edema kaki
  • nekrosa kulit (Toxic epidermal necrolysis). Terjadi pada manusia, belum ada laporan pada anjing & kucing

Diagnosa

• riwayat pemberian asetaminofen
• gejala klinis yang sesuai
• hasil laboratorium klinis.
• Pengukuran kadar methemoglobin dalam darah mungkin dilakukan tetapi jarang dilakukan.

Gejala Klinis

• Tanda-tanda methemoglobinemia muncul dalam 1-4 jam
• gejala bertahan selama 12-48 jam atau sampai kematian (yaitu 18-36 jam setelah konsumsi jika tidak diobati).
• Gejala klinis :
  • sianosis
  • dispnea
  • takipnea
  • depresi
  • hipotermia
  • lemah
  • edema wajah, dan/atau kaki
• Gejala hepatotoksikosis (24-48 setelah paparan) :
  • ikterus
  • muntah
  • anoreksia
  • abdomen tidak nyaman
• 48- 72 jam setelah paparan :
  • gejala cedera ginjal (jarang)
  • Produksi air mata yang berkurang

Etiologi:
Parasetamol
Asetaminofen

Predileksi ras/spesies:
Tidak ada

Predileksi gender:
Tidak ada

Predileksi Usia:
Tidak ada

Prosedur Diagnostik

• Hemogram :   
  • ANEMIA
  • ↑ Heinz body
• Urinalisis :
  • Bilirubinuria, ↑ bilirubin urin
  • ↑ cast
  • Glukosuria
  • glikosuria
  • Hemoglobinuria
• Analisis gas darah
  • Hiperkapnia/hiperkarbia, ↑ karbon dioksida darah
  • Hipoksemia, ↓ oksigen darah
• Pemeriksaan mata
  • ↓ Schirmer test atau nol
• Biokimia
  • ↑ Alanine aminotransferase (ALT)
  • ↑ Alkaline phosphatase (ALP)
  • ↑ Aspartat aminotransferase (AST)
  • Azotemia/uremia
  • ↑ Nitrogen urea darah (BUN)
  • Hiperbilirubinemia
  • Hiperglobulinemia
  • Hipoglikemia
• Biopsi dan histopatologi ginjal   
  • Degenerasi tubulus ginjal
• Biopsi dan histopatologi hati/kandung empedu   
  • Stasis bilier
  • Kongesti sentrilobular hati
  • Nekrosis sentrilobular hati
• Analisis methemoglobin darah EDTA
  • Methemoglobinemia

Manajemen

• Pengobatan dianjurkan jika dosis ≥ 10 mg/kg tertelan kucing
• tujuan untuk memberikan dekontaminasi gastrointestinal (jika tertelan akut),
• suportif umum :
  • terapi oksigen
  • cairan intravena,
  • transfusi darah untuk menjaga :
    • kecukupan darah
    • konsentrasi hemoglobin
  • obat-obatan untuk mendukung fungsi anti-oksidan hati.
• Dekontaminasi gastrointestinal
  • Direkomendasikan jika parasetamol tertelan dalam 30-60 menit terakhir
  • Xylazine 0,2 mg/kg IM/IV
• Adsorben
  • Karbon aktif 0,5-1 g/kg PO sekali, diberikan dengan katarsis seperti sorbitol.
  • Pertimbangkan karbon aktif dapat mengurangi efektivitas N-acetylcysteine.
• Terapi Antidota
  • Tidak ada antidota  khusus – namun, beberapa obat dapat memperlambat produksi racun
  • metabolit, dan beberapa obat dapat mengurangi laju atau, atau membalikkan, oksidasi yang dihasilkan dari metabolit toksik.
  • N-asetilsistein :
    • Merupakan prekursor glutathione.
    • dihidrolisis menjadi L-sistein yang merupakan substrat untuk sintesis glutathione dalam eritrosit dan hepatosit
    • Bekerja langsung pada N-asetil-p-benzokuinoneimin untuk membentuk konjugat asetil-sistein yang diekskresikan dalam empedu.
    • dioksidasi di hati untuk membentuk sulfat, meningkatkan kapasitas jalur sulfasi
    • Dosis:
      • 140 mg/kg PO awalnya,
      • kemudian 70 mg/kg PO q 6-8 jam selama 36-72 jam, atau
      • 280 mg/kg infus IV selama 6 jam,
      • kemudian 70 mg/kg PO setiap 6-8 jam selama 36-72 jam
  • Metionin
    • Gunakan jika asetilsistein tidak tersedia
    • Dosis: 70 mg/kg PO setiap 6-8 jam selama 24 jam
  • Asam Askorbat
    • Mengurangi methaemoglobin menjadi hemoglobin – namun, reaksi ini lambat
    • Dapat mengikat N-acetyl-p-benzoquinoneimine sebelum berikatan dengan protein, menguranginya kembali ke senyawa induk
    • Dosis: 30-40 mg/kg IV/SC setiap 6-8 jam selama 72 jam
  • Natrium sulfat
    • Dapat meningkatkan sulfat yang tersedia untuk konjugasi
    • Dosis: larutan 1,6%; 50 mg/kg IV setiap 4 jam selama 12-24 jam
  • Simetidin
    • Dimetabolisme melalui enzim sitokrom P-450, dan karena itu dapat mengurangi tingkat metabolisme acetaminophen melalui jalur ini
    • Dosis: 2,5-5,0 mg/kg IV/IM setiap 8 jam
  • Metilen blue
    • Gunakan dengan hati-hati, karena dapat menyebabkan methaemoglobinaemia dan anemia Heinz bodypada kucing.
    • Gunakan hanya pada kucing yang terkena dampak parah
    • Meningkatkan reduksi methaemoglobin
    • Dosis: 1-5 mg/kg injeksi IV lambat
• Perawatan suportif
  • S-adenosil methionin (Same)
  • Terapi oksigen
  • Terapi cairan intravena untuk mempertahankan hidrasi dan perfusi
  • Transfusi darah jika diperlukan, untuk mengelola anemia
  • Fresh frozen plasma atau whole blood untuk mengatasi koagulopati akibat nekrosis hati.
  • Vitamin K1 pada nekrosis hati akut
  • Terapi antibiotik (beta-laktam +/- metronidazol) pada nekrosis hati akut

Monitor

• Kebanyakan kucing perlu pengobatan selama beberapa minggu untuk melindungi hati
• Monitor enzim hati biasanya dipantau untuk menilai kerusakan hati setelah kucing dipulangkan
• Tergantung pada kondisi kucing, pengobatan dan pemantauan dapat dilanjutkan selama beberapa hari hingga minggu.
• Kerusakan hati dan jaringan parut yang dihasilkan dapat mempengaruhi fungsi hati jangka panjang.

• Agalactia = induk tidak dapat memberikan susu untuk neonatus
• Agalactia primer = tidak dapat memproduksi karena mammae tidak berkembang
• Agalactia sekunder = kurangnya penyaluran susu karena masalah pengeluaran
• Agalactia sekunder > agalactia primer
• sering terjadi pada primipara (partus pertama), apalagi bila tidak menyusui anaknya

Sinonim:
Kegagalan laktasi

Fisiologi Laktasi Normal

• Produksi susu dikendalikan oleh prolaktin, yang diproduksi di adenohipofise.
• Pengeluaran susu, dengan kontraksi otot sel mioepitel susu, diperlukan untuk memindahkan susu dari alveoli ke sisterna.
• kontraksi mioepitel diatur oksitosin, yang diproduksi di neurohipofise.
• Hamil, partus, dan  menyusui merangsang aktivitas hormon-hormon di atas

Etiologi dan Patofisiologi
Agalactia Primer

• perkembangan kelenjar susu yang tidak cukup dapat terjadi selama kehamilan, atau bawaan
• Beberapa hipotesa agalactia primer disebabkan oleh cacat pada aksis endokrin  hipofise-ovarium-mammae

Agalactia Sekunder

• bisa terjadi karena :
  • gangguan hormonal (seperti gangguan produksi oksitosin dan/atau prolaktin)
  • infeksi
  • perilaku
  • gangguan metabolik
  • kelahiran prematur
  • pasca operasi caesar yang dilakukan sebelum penurunan konsentrasi progesteron dan mulai partus normal
  • stres berat :
    • ↑ epinefrin ⇒ ↓ pelepasan oksitosin ⇒ pengeluaran ASI terhambat
    • anak tidak menyusu / induk tidak menyusui anak ⇒ ↓ prolaktin & ↓ oksitosin ⇒ pengeluaran ASI terhambat
  • malnutrisi
  • kelemahan
  • cedera
  • rasa sakit
  • penyakit sistemik
  • penggunaan progesteron di akhir kehamilan
  • metritis
  • mastitis

Diagnosa banding:

• Produksi kolostrum
• galaktostasis

Diagnosa
Pemeriksaan Fisik/ Riwayat :

• riwayat produksi ASI yang tidak cukup
• pengeluaran ASI kurang
• Palpasi mammae biasanya normal (pada agalactia sekunder)
• evaluasi apakah ada mastitis
• Tes hemogram  & biokimia bila ada dugaan penyakit sistemik

Gejala Klinis

• sebagian besar tidak ada gejala
• gejala sekunder tergantung penyebab, mungkin demam pada kasus mastitis

Etiologi:

• Kelainan perilaku
• Anomali kongenital
• Defisiensi diet/nutrisi
• Ketidakseimbangan hormon
• Infeksi
• mastitis
• Metritis
• Obat Progestasional
• Stres
• Pembedahan

Manajemen

• Perbaiki kondisi yang mendasari :
  • rasa sakit
  • mastitis
  • diet lengkap, seimbang, tinggi kalori & protein
  • koreksi malnutrisi 
  • koreksi dehidrasi
• Terapi Medis
  • Metoclopramide (antagonis dopamin), 0,1-0,2 mg/kg SC setiap 12 jam, untuk
    • ↑ produksi ASI
    • pelepasan prolaktin dalam 24 jam
    • dosis tinggi, efek samping neurologis
  • Domperidone (anjing), antagonis dopamin lainnya, dosis  1.1 mg/kg PO q 12 jam
  • Acepromazine (0,1-0,2 mg/kg SC) :
    • ↑ pengeluaran susu
    • membantu menenangkan induk
    • Onset dalam 10-15 menit
  • Oksitosin dosis kecil 0,25-1U SC setiap 30-120 menit
    • membantu ↑ produksi ASI pada pasien dengan produksi ASI normal
    • Neonatus dikeluarkan10-30 menit setelah penyuntikan
• Terapi Suportif
  • Memijat kelenjar susu ⇒ merangsang reflek neuroendokrin dan produksi prolaktin.
  • Kompres hangat mammae
  • lingkungan yang tenang untuk menyusui
  • suplementasi susu formula untuk neonatus sampai induk menghasilkan susu yang cukup 

Monitor & Prognosis

• pastikan penambahan berat badan neonatus
• asupan nutrisi yang cukup.
• Prognosis untuk agalactia primer buruk
• Agalactia sekunder dapat diobati dengan sukses dan tidak selalu terjadi pada partus berikutnya

Pencegahan:
Pada agalactia sekunder : hindari penyebab yang berkontribusi pada kehamilan berikutnya.

• Akromegali = penyakit akibat sekresi hormon pertumbuhan (GH)  berlebihan dari hipofise, kronis.
• lebih sering  pada kucing daripada anjing.

Sinonim :

• Hipersomatotropisme
• Somatotropisme adenoma
• Growth hormone excess
• Pituitary giant

Etiologi

• GH diproduksi oleh sel somatotropik di lobus anterior kelenjar hipofise.
• GH memiliki berbagai efek katabolik dan anabolik pada berbagai sistem
• GH merangsang produksi IGF-1 di hati, akibatnya :
  • ↑ sintesis protein
  • ↑ pertumbuhan tulang
  • ↑ lipolisis
  • ↓ sensitivitas insulin
• Pelepasan GH normal :
  • dirangsang  growth hormone releasing hormone (GHRH)
  • dihambat somatostatin,
  • umpan balik negatif dari ↑ GH dan ↑ IGF-1

Kucing:

• Kucing akromegali biasanya memiliki adenoma hipofise fungsional yang berlebihan melepaskan GH
• Jarang akibat hiperplasia hipofise atau karsinoma
• ada kemungkinan penyakit genetik

Anjing:

• Jarang dilaporkan pada anjing.
• Hipersekresi GH sering disebabkan respon terhadap progesteron  (eksogen atau endogen) yang berlebihan.
• Bisa sekunder akibat adenoma hipofise dan tumor payudara yang memproduksi GH.
• Kelebihan GH juga dapat diinduksi oleh hipotiroidisme
• Anjing gembala Jerman cenderung mengalami akromegali

Patofisiologi

• GH dan IGF-1 yang berlebihan memiliki banyak efek pada tubuh.
• Banyak kucing akromegali dengan gejala klinis diabetes mellitus (DM), akibat resisten insulin.
• sekitar 25% kucing diabetes disertai akromegali
• Insiden DM pada anjing dengan akromegali lebih rendah daripada kucing
• pada anjing sering berhubungan dengan progesteron berlebihan atau endokrinopati lainnya.
• Anjing akromegali dan DM mungkin menujukkan resistensi insulin.
• Efek anabolik GH dan IGF-1 dapat menyebabkan pertumbuhan tulang berlebihan dan organomegali.
• Gangguan pernapasan dapat terjadi jika ada pertumbuhan jaringan langit-langit lunak dan laring.
• Kelainan kardiovaskular dapat terjadi, akibat respon terhadap GH :
  • pembesaran atrium kiri
  • hipertrofi ventrikel
  • aritmia
  • murmur
  • hipertensi sistemik
• Kelainan neurologis jarang, tapi dapat berkembang akibat pembesaran tumor hipofise
• sebagian besar adenoma hipofise tumbuhnya lambat
• Glomerulopati dan penyakit ginjal sekunder dapat berkaitan dengan akromegali. 

Diagnosa
Pemeriksaan Fisik/Riwayat:

• Perubahan fisik akromegali berkembang perlahan (bulan s/d tahunan), bisa berupa :
  • kepala lebar
  • kaki besar
  • ↑ berat badan (obesitas),
  • lipatan kulit yang berlebihan, ↑ jarak interdental,
  • penonjolan mandibula (prognathia inferior),
  • lapisan rambut jelek,
  • organomegali.
• terengah-engah
• poliuria
• polidipsia.
• Tumor mammae yang teraba (mungkin pada anjing)
• tanda neurologis jarang, mungkin berupa :
• kelesuan
• ketumpulan mental
• defisit proprioseptif
• berputar-putar
• kebutaan
• kejang.
• Stridor = suara pernapasan saat menarik/membuang nafas. Akibat pertumbuhan berlebihan langit-langit lunak dan jaringan laring.
• murmur jantung dan aritmia.
• Dispnea
• berbagai tanda hipertensi 
• pincang atau posisi plantigrade

Hemogram : Eritrositosis akibat efek anabolik GH dan IGF-1

Biokimia, mungkin terjadi:

• hiperglikemia
• hiperkolesterolemia
• ↑ ALP
• ↑ kreatinin kinase
• hiperfosfatemia
• hipertrigliseridemia
• hiperglobulinemia
• ↑ fruktosamin (jika ada  DM) 
• Azotemia

Urinalisis:

• Isosthenuria
• glukosuria
• proteinuria
• Kultur urin dianjurkan.

Echokardiografi, pada kucing mungkin terjadi:

• kardiomiopati
• hipertrofi konsentris ventrikel kiri
• pembesaran atrium kiri
• diastolik  abnormal.
• Tidak ada laporan  echokardiografi dari anjing.

Radiografi: Organomegali perut dan kardiomegali 

Pencitraan Lanjutan (CT, MRI):

• Tumor hipofise dapat terdeteksi
• massa hipofise
• penebalan tulang frontal
• akumulasi jaringan lunak di rongga hidung, dan faring;
• prognathia inferior (mandibula menonjol)

Uji Hormon Pertumbuhan (jarang):

• dapat diukur pada anjing
• Kadar GH dapat bervariasi sepanjang hari
• evaluasi tingkat GH saja tidak definitif akromegali.

Serum IGF-1 Assay:

• umum digunakan untuk akromegali.
• IGF-1 tidak berfluktuasi sebanyak  GH
• waktu paruh yang lebih lama
• beberapa pasien diabetes mungkin awalnya memiliki kadar IGF-1 rendah - normal yang meningkat setelah  terapi insulin
• Oleh karena itu, pengukuran IGF-1 harus dilakukan beberapa minggu setelah mulai terapi insulin
• terapi insulin jangka panjang mungkin meningkatkan IGF-1

Serum Ghrelin:

• hormon pertumbuhan yang terlibat dalam regulasi homeostasis energi
• kucing diabetes (dengan atau tanpa akromegali) mengalami penurunan kadar serum ghrelin

Gejala Klinis

• berhubungan dengan manajemen DM yang tidak cukup
• polifagia
• polidipsia
• poliuria
• ↑ berat badan
• wajah lebar
• kaki membesar
• pembesaran abdomen
• lipatan kulit berlebihan
• organomegali perut
• massa mammae,
• ↑ jarak interdental
• penonjolan mandibula
• lesu
• mental tumpul
• gangguan penglihatan
• berputar
• kejang
• defisit proprioseptif
• stridor inspirasi,
• terengah-engah
• dispnea
• murmur jantung
• aritmia jantung
• ritme gallop
• pincang
• sikap plantigrade.

Etiologi:

• Growth hormone
• Adenoma hipofise
• Hiperplasia hipofise
• Neoplasia hipofise

Predileksi Ras/Spesies:
Tidak ada

Predileksi Gender:
Jantan

Predileksi Usia:

• Dewasa, setengah baya
• Tua

Prosedur Diagnostik

• Hemogram :   Hemokonsentrasi atau polisitemia
• Urinalisis :
  • Glukosuria
  • glikosuria
  • Isosthenuria, berat jenis urin 1,008 - 1,012
  • Ketonuria
  • Proteinuria
  • albuminuria
• Radiografi toraks :   Kardiomegali
• Radiografi kepala/tengkorak : 
  • Deformitas tulang
  • Mandibula membesar
  • perubahan mandibula
  • perubahan maxilla
  • Rongga hidung keruh
• Ekokardiografi dengan Doppler:

  • Pembesaran atrium, kiri

  • Hipertrofi ventrikel, kiri

• EKG :
  • Aritmia, iregular
  • EKG abnormal
• Uji fruktosamin : >400 mol/L
• Pemeriksaan mata : 
  • Katarak
  • lensa keruh
• Biokimia  : 
  • ↑ Alanine aminotransferase (ALT)
  • Azotemia
  • Uremia
  • Hiperkolesterolemia
  • Hiperglobulinemia
  • Hiperglikemia
  • Hiperfosfatemia
  • Hiperproteinemia
  • Lipidemia
• Ultrasonografi abdomen

  • Hipertrofi adrenal bilateral

  • Pankreas membesar

  • Renomegali

• CT atau MRI kepala :
  • Massa hipofise
• Uji faktor pertumbuhan :↑ insulin 

Manajemen

• Sebagian besar hanya diterapi menggunakan insulin

PERAWATAN MEDIS

• insulin untuk mengelola efek diabetogenik akromegali
• analog somatostatin,  antagonis reseptor hormon pertumbuhan (umum di manusia tetapi belum dipelajari secara luas dalam kedokteran hewan)
• Analog somatostatin (octreotide, pasireotide) keberhasilan terbatas pada beberapa kucing, dapat menurunkan GH
• Sandostatin, Long acting somatostatin tidak menunjukkan manfaat pada kucing, mungkin reseptor berbeda
• antagonis reseptor hormon pertumbuhan. Belum ada laporan pada kucing
• Meningkatkan insulin, hanya mengendalikan efek diabetogenik, tidak berpengaruh pada GH

BEDAH

• Membuang tumor hipofise dapat dilakukan pada kucing dan anjing.
• Biasanya hipofisektomi. 
• Setelah operasi, pasien memerlukan pengobatan dengan kortison, L-tiroksin, dengan atau tanpa desmopresin, untuk mengkompensasi hilangnya fungsi hipofise.
• Dalam satu kasus akromegali kucing, pasien menerima 25 U insulin detemir (Levemir-Novo Nordisk) empat kali sehari sebelum operasi, dan tiga minggu setelah operasi, pasien tidak lagi memerlukan terapi insulin. Hingga satu tahun kemudian, insulin pasien -like growth factor-1 (IGF-1) dan konsentrasi hormon pertumbuhan tetap normal.
• kasus lain, kucing jantan DSH, steril, 13 tahun, hipofisektomi transsphenoidal. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus resisten insulin dan menerima 15 U insulin glargine setiap 12 jam. Diabetes mellitus pasien sembuh dua minggu setelah operasi dan tetap dalam remisi selama delapan bulan

RADIASI

• Terapi radiasi adalah pilihan lain untuk pengobatan akromegali kucing,

• pasien biasanya mengalami efek radiasi sistem saraf pusat jangka panjang yang tidak diinginkan.

• Tidak ada protokol pengobatan standar untuk massa hipofisis, dan berbagai metode telah digunakan, termasuk fraksi dosis tunggal dan ganda, pemberian dosis total 1.500 hingga 4.500 cGY.

• Efek samping terapi radiasi termasuk rambut rontok, pigmentasi kulit, dan otitis eksterna.

• Efek samping jangka panjang yang dilaporkan termasuk nekrosis otak, pertumbuhan kembali tumor, kehilangan penglihatan, dan gangguan pendengaran